Valoración Geriátrica Integral Explicada Claramente

Breve Resumen

Este video es una introducción a la valoración geriátrica integral (VGI), un proceso clave para abordar la salud de los adultos mayores de manera integral. Se destaca la importancia de considerar no solo los aspectos clínicos, sino también los funcionales, mentales y sociales del paciente.

La VGI es un proceso interdisciplinario que busca identificar y abordar los problemas de salud de los pacientes geriátricos de manera integral.
La VGI tiene como objetivos mejorar la exactitud diagnóstica, establecer planes de cuidado racionales, asegurar la adecuada utilización de los servicios y mejorar el pronóstico y la rehabilitación de los pacientes.
La VGI se compone de cuatro áreas principales: biológica/física, mental, social y funcional.
Se enfatiza la importancia de utilizar escalas validadas para medir diferentes aspectos de la salud del paciente, como el estado funcional, el estado cognitivo y el riesgo de caídas.
La comunicación efectiva con el paciente y sus familiares es fundamental para el éxito de la VGI.

Introducción

Andrés Felipe Flores presenta el video como parte de una serie sobre temas de geriatría, iniciada a raíz del interés expresado por la audiencia en su rotación de geriatría durante la residencia. El tema inaugural es la valoración geriátrica integral (VGI), considerada fundamental para el abordaje del paciente geriátrico, diferenciándose de la aproximación tradicional. Se explica que la VGI es la base para comprender y abordar otros temas relevantes en geriatría.

Importancia

Abordar al paciente geriátrico es un reto, especialmente en casos de dependencia funcional severa o demencia avanzada, donde el enfoque diagnóstico y los objetivos terapéuticos difieren significativamente. La geriatría abarca desde pacientes lúcidos y asintomáticos hasta aquellos con delirium o demencia severa. Independientemente del estado del paciente, se requiere un proceso estandarizado y sistematizado para un abordaje integral, permitiendo una prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y reinserción social adecuados. La VGI complementa la historia clínica tradicional, no la reemplaza.

Definición

La valoración geriátrica integral se define como un proceso interdisciplinario para detectar, describir y aclarar problemas físicos, funcionales, psicológicos y socioambientales en pacientes geriátricos. Evalúa los recursos y posibilidades del paciente, identificando necesidades de servicios para elaborar un plan de cuidados progresivo, continuado y coordinado, que satisfaga las necesidades del paciente y sus cuidadores. Es crucial entender que las necesidades no siempre implican curación, a diferencia de lo que se busca en poblaciones no geriátricas. El examen físico se enfoca en aspectos como la capacidad de levantarse, la marcha, el equilibrio y la detección de úlceras por presión. La VGI se aplica a todos los adultos mayores, independientemente de su estado de salud, situación familiar o recursos económicos.

Objetivos

Los objetivos de la valoración geriátrica integral son mejorar la exactitud diagnóstica e identificación de problemas, establecer objetivos claros y un plan de cuidado racional, ajustado a las metas individuales del paciente. Es vital conocer la situación del paciente para predecir su evolución y evaluar los cambios con las intervenciones. Se busca asegurar el uso adecuado de los servicios, aplazar la institucionalización y promover el uso racional de recursos, evitando el encarnizamiento terapéutico. El objetivo final es mejorar el pronóstico y la rehabilitación de los pacientes.

Beneficios

La valoración geriátrica integral mejora la exactitud diagnóstica y el estado funcional de los pacientes, con efectos positivos en lo afectivo y cognitivo. Reduce el uso de fármacos (polifarmacia), retrasa la institucionalización y disminuye los ingresos al servicio de urgencias, lo cual es crucial dado el impacto negativo de la hospitalización en la salud del anciano. Disminuye los costos para el servicio de salud, la familia, el paciente y la sociedad, prolongando los años de vida saludable con calidad. Aunque no impacta directamente en la mortalidad, mejora significativamente la calidad de vida en los últimos años, siendo más costo-efectiva para el sistema de salud.

Indicaciones

La valoración geriátrica integral se indica en pacientes frágiles o con riesgo funcional, idealmente como protocolo de ingreso para todo adulto mayor que consulte a urgencias, reciba visita domiciliaria o asista a consulta externa. La definición de adulto mayor varía según la institución (mayores de 75, 80 o 90 años). Se recomienda en pacientes con comorbilidades importantes, desórdenes psicológicos, demencia, caídas (síndromes geriátricos) y cambios en la situación de vida. Se debe buscar una valoración holística, especializada y completa, integrando todos los dominios y realizando evaluaciones específicas para lograr el mejor abordaje.

Componentes

Los componentes de la valoración geriátrica integral son el área biológica/física (condición clínica, antecedentes, patologías), el área mental (cognitiva y psicológica), el área social y la funcionalidad del paciente. La funcionalidad es crucial para efectuar compensaciones psicológicas, sociales o médicas individualizadas, logrando un mejor desenlace en la salud. Aunque algunos textos consideran la funcionalidad como un área separada, generalmente se integra con las otras tres.

Particularidades

En el área clínica, es vital considerar las manifestaciones atípicas de enfermedades en el anciano, realizar una valoración sensorial (visual y auditiva) y verificar el estado de inmunizaciones, tan importante como en pacientes pediátricos. En la parte funcional, se debe incluir la capacidad física (marcha, velocidad) además de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. En la valoración mental, no solo se evalúa la alteración cognitiva, sino también el delirium y los trastornos del ánimo (ansiedad y depresión). En el área social, se valora el contexto social, el apoyo social, el cuidador principal y el sustento económico, incluyendo la sobrecarga del cuidador.

Escalas

Es crucial saber cómo utilizar las escalas en la valoración geriátrica. Primero, se debe tener claro qué se va a medir y para qué, qué información aporta en términos pronósticos y diagnósticos. Segundo, la escala debe tener validez estadística, demostrando su utilidad, y estar validada al idioma y geografía donde se utilizará. Tercero, debe ser reproducible o fiable, aplicable a todos los pacientes independientemente de sus características, y sensible al cambio. Se debe valorar qué se necesita para aplicar la escala (escolaridad, tipo de profesional) y cuánto tiempo requiere. Idealmente, debe hacer alusión a algún proceso de la enfermedad y considerar el ámbito apropiado y la geografía en la cual fue validada.

Estado Funcional

El estado funcional se valora según las actividades de la vida diaria: básicas (bañarse, vestirse, ir al baño, continencia, alimentarse, transportarse), instrumentales (compras, manejo, uso de transporte público, teléfono, tareas del hogar) y avanzadas (integración en actividades complejas, sociales, comunitarias, laborales). Además de estas actividades, se debe incluir la capacidad física del paciente, como la velocidad de la marcha. Es fundamental determinar la condición basal del paciente, es decir, su funcionalidad en los 15 días previos al inicio de la patología aguda o la consulta, para buscar retornar a esa funcionalidad previa.

Valoración Cognitiva

En la parte cognitiva, es importante realizar un diagnóstico temprano, especialmente del deterioro cognitivo leve, para prolongar la instauración de la demencia y mantener al paciente independiente por más tiempo. Se debe valorar no solo la parte cognitiva, sino también la conductual, incluyendo el estado de ánimo y tamizando por depresión y ansiedad. Es crucial individualizar las valoraciones cognitivas, considerando el nivel educativo del paciente, ya que esto puede influir en los resultados de las pruebas de tamizaje.

Prevención

La valoración geriátrica integral permite prevenir el deterioro funcional en el anciano. Entre más temprano se realice una intervención geriátrica, menor será la declinación funcional del paciente. Se pueden utilizar herramientas abreviadas en consulta externa, como el test del reloj, el mini-cog, el examen de las preguntas del estado de ánimo y el examen de cuatro preguntas de incontinencia urinaria.

Comunicación

Un aspecto fundamental de la valoración geriátrica integral es la comunicación con el paciente y sus familiares, ya que en muchos casos el paciente puede no ser completamente consciente o racional. Es vital incorporar a los familiares o cuidadores. Siempre se debe permitir hablar al paciente y escucharlo, explicándole tanto a él como a sus familiares de manera comprensible. Se deben considerar las reacciones y preocupaciones de ambos para saber qué aspectos ahondar y se debe incluir al paciente en la toma de decisiones, discutiéndolas con él. Es imperativo aprender a dar malas noticias con sencillez.

Paso a Paso

El proceso de valoración geriátrica integral incluye la acumulación de datos, la discusión con el equipo (incluyendo al paciente y cuidador), la creación de un plan de manejo, la monitorización de la respuesta y la reevaluación. La valoración geriátrica es un proceso continuo donde la acumulación de datos se repercute en un plan de manejo, monitorizando y reevaluando para lograr los beneficios de más años con calidad de vida.

Consejos del ACP

Para el médico internista y general, al realizar la valoración geriátrica integral, siempre se debe considerar la funcionalidad basal y no la actual. Se debe ordenar reposo en cama solo si es absolutamente necesario, ya que la hospitalización puede causar declinación funcional. Se debe pensar dos veces antes de administrar un medicamento, considerando el beneficio para el paciente y sus objetivos de salud individualizados. No se debe administrar un medicamento sin conocer la tasa de filtración glomerular. Se deben considerar los medicamentos como causas de nuevos síntomas y recordar que los pacientes geriátricos son susceptibles a eventos adversos. Se debe tamizar diariamente por delirium y considerarlo como primera posibilidad de muchas sintomatologías. Se debe restringir la dieta solo cuando sea necesario y vigilar la ingesta de alimentos para considerar una valoración por nutrición.

Estructura de la Historia Clínica

Para aplicar la valoración geriátrica integral en la práctica clínica, se debe realizar una historia clínica con datos personales, estableciendo la situación basal y clínica del paciente. Se incluye la historia clínica normal con examen físico y antecedentes, enfocándose en la parte farmacológica e inmunológica, preguntando sobre caídas en los últimos años. Se realiza el mini nutricional para determinar el riesgo de malnutrición y se evalúa la disfagia o úlceras por presión. A nivel funcional, se determina el Barthel para las actividades básicas y el Lawton para las instrumentales. Si el paciente no es dependiente, se valora si cumple criterios de fragilidad. En la parte mental, se valora el CAM para delirium y el mini mental para sospecha de trastornos neurocognitivos. En la esfera social, se valora el régimen de salud, con quién vive, qué familiares tiene y su soporte económico.

MNA-SF

El Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) evalúa el riesgo de malnutrición a través de preguntas sobre la pérdida de apetito, pérdida de peso, movilidad, enfermedades agudas y problemas neuropsicológicos, además del índice de masa corporal. Un puntaje de 12 a 14 indica un estado nutricional normal, de 8 a 11 riesgo de malnutrición y de 0 a 7 malnutrición. Todo paciente con riesgo de malnutrición o malnutrición requiere una valoración por nutrición clínica en el hospital.

Escala de caídas

La escala de riesgo de caídas evalúa caídas previas, medicamentos, deterioro sensorial, etc., para establecer un riesgo bajo o alto.

Norton

La escala de Norton evalúa el riesgo de úlceras por presión considerando el estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia, determinando si hay alto o bajo riesgo.

Barthel

El índice de Barthel evalúa si el paciente se alimenta, se baña, se viste, se asea, va al sanitario, se traslada, deambula, tiene incontinencia y sube escalones solo. Si tiene 100 puntos es independiente, entre 60 y 99 dependencia leve, entre 40 y 59 dependencia moderada, entre 20 y 39 dependencia grave y menos de 20 dependencia total.

FRAIL

El FRAIL determina el riesgo de fragilidad. Si el paciente tiene un Barthel menor a 90, ya no se calcula el FRAIL porque ya tiene discapacidad. El FRAIL evalúa la fatiga, resistencia, deambulación, cantidad de enfermedades y pérdida de peso. Si tiene 0 puntos es robusto, 1 o 2 pre-frágil y más de 3 frágil. La fragilidad es un deterioro de la capacidad de reserva fisiológica.

SARC-F

El SARC-F evalúa el riesgo de sarcopenia valorando la fuerza, asistencia para caminar, necesidad de ayuda para levantarse de una silla, ayuda para subir escaleras y caídas. Si la puntuación total es de 0 a 3 no hay sarcopenia y si es de 4 para arriba hay sospecha de sarcopenia.

CAM

El Confusion Assessment Method (CAM) diagnostica el delirium. El paciente debe tener inicio agudo y curso fluctuante (1 y 2) y alteración de la atención, asociado a 1 y 2 debe tener pensamiento desorganizado o alteración en el estado de la conciencia (3 o 4). Si no cumple todos los criterios, se considera delirium sub-sindrómico.

MMSE

El Mini-Mental State Examination (MMSE) valora el estado cognitivo. Un puntaje de 27 a 30 es normal, de 26 a 24 déficit leve y menor a 24 sospecha de deterioro cognitivo. Los puntos de corte y las preguntas varían según el país y el idioma.

Escala Trastornos Memoria

La escala de trastornos de la memoria o queja subjetiva de memoria se utiliza con el cuidador cuando el paciente no habla o no entiende el idioma. Con un punto de corte de 19, se pregunta al cuidador si al paciente se le olvidan las cosas, le cuesta aprender cosas nuevas, va a un cuarto y se olvida a qué fue, se olvidan cosas importantes, etc.